一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程

(一)适用对象。

第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）诊断依据。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。

1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。

2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。

3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。

4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。

（三）治疗方案的选择。

根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。

1.药物治疗：

（1）根据以下原则选择治疗方案：

①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；

②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；

③根据体重确定药物的剂量；

④每天服用抗结核药物；

⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月；

⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。

（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。

（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。

（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。

2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。

（四）标准住院日为42-56天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；

（5）促甲状腺激素；

（6）心电图、胸片。

2.根据患者病情可选择检查项目：

（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；

（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；

（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；

（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；

（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；

（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；

（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；

（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。

（七）出院标准。

1.临床症状好转。

2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。

（八）变异及原因分析。

1.出现严重的药物不良反应。

2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。

3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。

4.需要手术治疗。